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基本情報
会員種別 (*)
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パスワード (*)
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※任意のパスワード(半角英数字8文字~20文字まで)をご入力ください。
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パスワード確認 (*)
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氏名 (漢字) (*)
Name

※姓と名の間は全角スペースを開けてください。
例) 学会 太郎

氏名 (カナ) (*)
Name(kana)

※全角カタカナで、姓と名の間は全角スペースを空けてください。
例) ガッカイ タロウ

氏名 (ローマ字)
Name(english)

※半角大文字で姓と名の間は半角スペースを空けてください。
例) GAKKAI TAROU

性別
Gender
生年月日 (*)
Date of birth

※西暦(YYYY)/月(MM)/日(DD)
例) 1965/02/01

連絡先情報
発送先 (*)
Mailing address

※学会誌等の送付先をご指定ください。
(Home:自宅,Office:所属)

請求先 (*)
Billing address

※会費請求の送付先をご指定ください。
(Home:自宅,Office:所属)

所属機関名
Office name

※大学名、会社名、病院名等をご入力ください。

所属部署
Office department

※学部名、部署名等をご入力ください。

所属部課
Office section

※講座名、研究室名、部課等をご入力ください。

所属職名
Office position

※教授、講師、部長等職名をご入力ください。

所属郵便番号(*1)

※ハイフンなし半角数字7桁でご入力ください。
(例:) 1230000
If not in Japan, enter 0000000

所属都道府県(*1)

If not in Japan, select その他

所属住所(市区町村~番地)(*1)
Office address
所属住所(ビル名など)
所属電話番号
Office tel

(例:) 03-1111-2222

所属内線番号
Office extention
所属FAX番号
Office fax

(例:) 03-9999-8888

自宅郵便番号(*1)

(例:) 1230000

自宅都道府県(*1)
自宅住所(市区町村~番地)(*1)
Home address
自宅住所(ビル名など)
自宅電話番号
Home tel

(例:) 03-1111-2222

自宅FAX番号
Home fax

(例:) 03-9999-8888

メールアドレス
メールアドレス1(*)
Email address 1
メールアドレス 2 (任意)
Email address 2
追加項目
Q1. (*) 貴殿は、小児心臓血管外科手術(成人先天性症例を含む)を行っている施設の部門長ですか。(あわせて上記の所属機関名~所属職名は必ずご入力下さい)


Q2. (上記Q1で「部門長ではない」を選択された方)心臓血管外科専門医認定機構が定める修練指導者資格の登録番号を記入して下さい。

Q3. (*) 卒業年度(西暦)を記入して下さい。(例:1984)