日本感染管理ネットワーク 第4回 疫学セミナー
日程 2019年5月24日(金)
開催地区 徳島県徳島市
会場 あわぎんホール
※事前登録参加費:会員3,000円、非会員4,000円
※参加定員120名 定員になり次第締め切りさせていただきます。
※本セミナーは感染管理認定看護師の研修実績のポイントになります。
参加費の2重決済並びにメールアドレスの誤登録が例年目立っております。
   ご登録の際は再度ご確認の上、手続を頂きます様お願い致します。

振込後にキャンセルされた場合、返金できません。
振込用紙到着後、1週間以内に参加費の振込をお願い致します。

※登録および決済が完了すると、受付した旨の返信メールが届きますのでご確認ください。
    万一、返信メールが届かない場合は、icnj@asas-mail.jpまでご連絡下さい。
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基本情報
参加区分 (*) 一般会員   3,000 円
非会員   4,000 円
氏名(漢字) (*)

姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:学会 太郎

氏名(カナ) (*)

全角カタカナで、姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:ガッカイ タロウ

所属機関名 (*1)

大学名、会社名、病院名等

所属部署名

学部名、部署名、診療科名等

所属部課名

研究室名、講座名、部課名等

連絡先情報
連絡先 (*) 自宅 所属

自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所(所在地)を以下に入力ください。

郵便番号 (*)

ハイフンなし半角数字7桁で入力ください。

都道府県 (*)
住所 (市区町村~番地) (*)
住所 (ビル名など)
メールアドレス (*)
電話番号 (*)

例:03-1234-5678

FAX番号

例:03-1234-5678