【人工心臓管理技術認定士および小児体外式:オンライン受験申請】 1次登録
日程 2019年4月15日~5月30日
こちらは4学会1研究会合同人工心臓管理技術認定士・人工心臓管理技術認定士(小児体外式)のオンライン受験申請になります。

申請希望者は下記の手順から申請をしてください。

①日本人工臓器学会の会員の方は登録情報を必ず確認し、変更箇所がある方は必ず変更してください。
日本人工臓器学会会員登録システムログイン:クリック
非会員の方は②にお進みください。

②確認と変更作業が完了しましたら下記に入力・登録をしていただき、自動返信メール記載の番号を申請書に記載して事務局まで書類を提出してください。
※所属機関名・部署名は必ず記載してください。
※連絡先を自宅にされている方も必ず記載してください。

③申請書は日本人工臓器学会HPの認定専用ページよりDLしていただき、必要事項をすべて記載のうえ自動返信メール記載の送付先まで郵送でお送りください。

注意事項
●受験申請には心臓血管外科専門医認定機構が認定する認定修練施設(関連施設を含む)または日本循環器学会指定研修施設において各受験資格の経験年数を満たしていることが必要です。
●施設が認定修練施設・関連施設かは心臓血管外科専門医認定機構のHPより、日本循環器学会指定研究施設かは日本循環器学会HPよりご確認ください。
●登録完了メールは自動でお送りしております。
●返信メールが届かない場合には一度迷惑メールフォルダをご確認ください。
●迷惑メール設定をされている方は必ず「@asas-sys.jp」からのメールを受信できるように設定してください。
それでも自動返信メールが確認できない場合には下記認定事務局までお問い合わせください。

●日本人工臓器学会ログインに関するお問い合わせ
日本人工臓器学会事務局
E-mail: jsao@asas-mail.jp

●認定更新に関するお問い合わせ
合同認定委員会事務局
E-mail: joint_nintei@asas-mail.jp

お電話でのお問い合わせは一切受け付けておりません。
お電話いただいても回答出来かねますので、ご了承ください。
メールでお問い合わせください。

(*) このマークは必須項目です。
(*1) このマークは連絡先が所属のとき必須項目です。

基本情報
氏名(漢字) (*)

姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:学会 太郎

氏名(カナ) (*)

全角カタカナで、姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:ガッカイ タロウ

所属機関名 (*1)

大学名、会社名、病院名等

所属部署名

学部名、部署名、診療科名等

所属部課名

研究室名、講座名、部課名等

連絡先情報
連絡先 (*) 自宅 所属

自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所(所在地)を以下に入力ください。

郵便番号 (*)

ハイフンなし半角数字7桁で入力ください。

都道府県 (*)
住所 (市区町村~番地) (*)
住所 (ビル名など)
メールアドレス (*)
電話番号 (*)

例:03-1234-5678

FAX番号

例:03-1234-5678

その他情報
Q1. 受験申請 (*)
第11回人工心臓管理技術認定士
第5回人工心臓管理技術認定士(小児体外式)
Q2. 所属している構成学会を選択してください(JACVAS施設会員を含む) (*)
①日本人工臓器学会
②日本胸部外科学会
③日本心臓血管外科学会
④日本体外循環技術医学会
⑤日本臨床補助人工心臓研究会(JACVAS)会員 
⑥日本臨床補助人工心臓研究会(JACVAS)施設会員
上記の学会の番号とその会員番号を記載してください。⑥の施設会員の方は記入不要
Q3. 受験資格 ※資格により試験問題が異なるため複数の資格を保有している場合には受験を希望するものに印をつけること (*)
医師(心臓血管麻酔専門医・心臓血管外科専門医):経験1年以上
医師:経験3年以上
臨床工学技士:経験3年以上
看護師:経験3年以上
Q4. 受講した補助人工心臓コース(デバイスセミナー)を選択してください  (*)
補助人工心臓研修コース(東京大学・東京女子医科大学主催)
JACVAS研修コース
大阪大学主催西日本VAD研修コース
東北北海道補助人工心臓研修コース
九州・沖縄地区VAD研修コース
受講年を記載
Q5. 日本臨床補助人工心臓研究会またはDT研究会を選択し、記入欄に番号と参加年を記載してください。 (*)
①日本臨床補助人工心臓研究会
②DT研究会(第1回~第9回)
EX)①2017年・②第5回と第8回
Q6. 参加学会した学会を選択し、記入欄に番号と参加年を記載してください。 (*)
①日本臨床補助人工心臓研究会(JACVAS)
②日本胸部外科学会
③日本心臓血管外科学会
④日本人工臓器学会
⑤日本体外循環技術医学会
⑥日本人工臓器学会教育セミナー
⑦日本体外循環技術医学会教育セミナー
⑧人工心臓と補助循環懇話会(AHACの会)
EX)④2016年・⑥2019年
Q7. 貴殿の施設について 【心臓血管外科専門医認定機構(*)
認定施設である
基幹施設である
関連施設である
専門医がいる
日本循環器学会指定研修施設である
Q8. 貴殿の経験歴を証明する施設名 (*)
Q9. 貴施設での経験歴および症例を認める施設責任者・当該部門長名 (*)