(一社)日本医学教育学会 第4回一般教養・基礎社会医学系教員のためのカリキュラムプランニングワークショップ
日程 2019年5月5日~6日
開催地区 東京
会場 東京慈恵会医科大学(港区西新橋3-25-8)
申し込み完了後、「メールアドレス」欄に記載の宛先へ、通知メールが送信されます。
なお、生年月日は修了証書に記載するため必要です。

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(*1) このマークは連絡先が所属のとき必須項目です。

基本情報
氏名(漢字) (*)

姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:学会 太郎

氏名(カナ) (*)

全角カタカナで、姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:ガッカイ タロウ

所属機関名 (*1)

大学名、会社名、病院名等

所属部署名

学部名、部署名、診療科名等

所属部課名

研究室名、講座名、部課名等

連絡先情報
連絡先 (*) 自宅 所属

自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所(所在地)を以下に入力ください。

郵便番号 (*)

ハイフンなし半角数字7桁で入力ください。

都道府県 (*)
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住所 (ビル名など)
メールアドレス (*)
電話番号 (*)

例:03-1234-5678

FAX番号

例:03-1234-5678

その他情報
Q1. 参加者職名/専門科目をご記入ください。 (*)
Q2. 参加者の性別をご記入ください。 (*)
男性
女性
Q3. 参加者の生年月日(西暦/月/日)をご記入ください。  記入例)1979/01/10 (*)
Q4. 通信欄(その他、連絡事項がございましたら100字以内でご記入ください。)