第6回教育セミナー
日程 2019年8月3日(土)
開催地区 大阪
会場 千里ライフサイエンスセンター


「基本情報」「連絡先情報欄」はセミナーに参加される方の情報をご登録するようお願い致します。

(申し込み完了後、登録アドレスに通知メールが送信されます)。

登録完了メールが届かない場合には、jcnt@asas-mail.jpへご連絡ください。

※参加資格:NST稼働施設の施設長(病院長)か施設長が任じる者、もしくはNSTチーム責任者またはそれに準ずる者

※参加費:20,000円(テキスト代含む)

※参加費は事前振込とさせていただきます。7月26日(金)までに登録完了通知メールに記載されている郵便振替口座へにお振込み下さい。

※参加定員は300名です。定員になり次第、締め切りさせていただきます。

※領収書はお振込時の「振替払込請求書兼受領証」にて代えさせていただきますので、ご了承ください。

(*) このマークは必須項目です。
(*1) このマークは連絡先が所属のとき必須項目です。

基本情報
参加区分 (*) 日本栄養療法推進協議会認定施設   
一般/未認定・他学会認定施設   
氏名(漢字) (*)

姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:学会 太郎

氏名(カナ) (*)

全角カタカナで、姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:ガッカイ タロウ

所属機関名 (*1)

大学名、会社名、病院名等

所属部署名

学部名、部署名、診療科名等

所属部課名

研究室名、講座名、部課名等

連絡先情報
連絡先 (*) 自宅 所属

自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所(所在地)を以下に入力ください。

郵便番号 (*)

ハイフンなし半角数字7桁で入力ください。

都道府県 (*)
住所 (市区町村~番地) (*)
住所 (ビル名など)
メールアドレス (*)
電話番号 (*)

例:03-1234-5678

FAX番号

例:03-1234-5678

その他情報
Q1. 施設番号
JCNT NST稼動施設認定証に記載の施設番号をご記入下さい(認定施設の場合は必須事項となります)。 例)第1回施設は001から始まる8桁(全角)
Q2. 経営母体名 (*)
施設の経営母体名を記載してください。例)独立行政法人国立病院機構
Q3. 経営母体名(カナ) (*)
経営母体名の読み仮名をカタカナ(全角)でご記入下さい。 例)ドクリツギョウセイホウジンコクリツビョウインキコウ
Q4. 施設名 (*)
施設名を記載して下さい。 例)学会中央病院
Q5. 施設名(カナ) (*)
施設名の読み仮名をカタカナ(全角)でご記入下さい。 例)ガッカイチュウオウビョウイン
Q6. 役職名 (*)
参加される方の施設での役職を記載して下さい。 例)病院長、NST責任者
Q7. NST設立年月日
貴施設のNST設立年月日を西暦でご記入下さい。 例)2000/01/01
Q8. NST稼動システム ※貴施設のNST稼動システム方式に該当するものをお選び下さい。
専属方式
兼業兼務・PPM方式
その他
Q9. 施設認定 ※貴施設がNST施設認定を受けている学会にチェックしてください。
日本静脈経腸栄養学会「NST稼動施設」
日本病態栄養学会「栄養管理・NST実施施設」
上記二学会のいずれかに認定を受けている場合は必須事項となります。