(一社)日本小児血液・がん学会 小児がん医療に携わる医師に対する緩和ケア研修会(第2回)
日程 2019年3月2日(土)~3月3日(日)
開催地区 大阪
会場 神戸大学梅田インテリジェントラボラトリー
※小児領域の経験が2年以上あること(小児科・小児外科後期研修3年目以上)。
※登録したメールに確認メールが届かない場合は、正常に受理されていない可能性がございますので、事務局までお問い合わせ下さい。

(*) このマークは必須項目です。
(*1) このマークは連絡先が所属のとき必須項目です。

基本情報
参加区分 (*) 日本小児血液・がん学会員   10,000 円
日本緩和医療学会員   10,000 円
非会員   12,000 円
氏名(漢字) (*)

姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:学会 太郎

氏名(カナ) (*)

全角カタカナで、姓と名の間は全角スペースを入れて下さい。例:ガッカイ タロウ

所属機関名 (*1)

大学名、会社名、病院名等

所属部署名

学部名、部署名、診療科名等

所属部課名

研究室名、講座名、部課名等

連絡先情報
連絡先 (*) 自宅 所属

自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所(所在地)を以下に入力ください。

郵便番号 (*)

ハイフンなし半角数字7桁で入力ください。

都道府県 (*)
住所 (市区町村~番地) (*)
住所 (ビル名など)
メールアドレス (*)
電話番号 (*)

例:03-1234-5678

FAX番号

例:03-1234-5678

その他情報
Q1. 性別 (*)


Q2. 生年月日(例:1976年1月19日) (*)
Q3. 医師としての経験年数をご記入下さい(満年数)(例:満7年)※半角数字でご記入ください。 (*)
Q4. 小児の診療経験数を記入してください(満年数)(例:満4年)※半角数字でご記入ください。 (*)
※受講資格:小児領域の経験が2年以上あること(小児科・小児外科後期研修3年目以上)
Q5. 小児科専門医資格の有無 (*)


Q6. 小児外科専門医資格の有無 (*)


Q7. 最終学歴 (*)
Q8. 現在主に携わっている診療分野を一つだけチェックしてください (*)
小児がん
小児神経・発達
新生児
小児循環器
小児消化器・栄養
小児内分泌
小児感染症
小児腎臓
小児救急・集中治療
麻酔科
外科系(小児外科、脳神経、整形、心臓、他)
一般小児科
小児科後期研修医
小児外科後期研修医
その他
「その他」を選択した場合、内容をご記入下さい。
Q9. 懇親会への参加 (*)
参加する
参加しない